Helseforsikring oppsto som en måte å beskytte folk mot katastrofalt økonomisk tap på grunn av medisinske utgifter og for å sikre at folk hadde tilgang til omsorg. Ved å fordele kostnadene like overalt i et fellesskap, er hvert medlem beskyttet mot de økonomiske risikoene for alvorlig sykdom eller ulykke. Kritikere hevder at dette prinsippet har blitt undergravd av tegningsgaranti, hvor forsikringsselskapene bestemmer en persons eller gruppens andel av kostnader basert på deres oppfattede risiko i motsetning til det større fellesskap.
Fellesskapskarakter vs. Erfaringsgrad
Det er to måter hvor forsikringsselskapene bestemmer prosentandelen av kostnadsdeling for medlemmer av en gruppe helseforsikringsplan. Med en fellesskapsklasse beregnes de samlede medisinske utgiftene for gruppen basert på profilen til en geografisk region, og hvert medlem betaler samme beløp. Med en erfaringsklasse tar forsikringsselskapene hensyn til medisinsk historie og forventede fremtidige medisinske kostnader til en person eller gruppe for å bestemme deres prosentandel av kostnader. Medlemmer som forventes å ha større medisinske utgifter, betaler mer i form av premier - utbetalinger på forhånd av medisinske kostnader. (Se Referanser 4)
Historie
I 1930-årene bandet en gruppe Texas-lærere sammen for å danne en gruppehelseplan, kalt Blue Cross. Hvert medlem betalte en premie som garanterte dem sykehustjenester. Denne gruppeplanen var basert på en "community rating" - hvert medlem betalte samme beløp. Blå kors planer spredte seg over hele landet. Med veksten av store sykeforsikringsselskaper i 1950-tallet ga fellesskapskunnskapene mulighet til å oppleve ratings. På en konkurransedyktig markedsplass gjorde dette forsikringsselskaper mulighet til å dømme for de sunneste og minst kostbare medlemmene ved å tilby billigere planer med mer sjenerøse fordeler. For eldre og syke har dette imidlertid hatt en negativ effekt på deres evne til å motta dekning og deres evne til å betale for det. (Se Referanser 3)
trender
Avram Yedidia, en helsekostøkonom, hevder at Medicaid og Medicare ble vedtatt i 1965, delvis på grunn av økningen av erfaringsverdier fra helseforsikringsselskaper. Eldre og fattige, som har en tendens til å ha dårligere helse og høyere medisinske utgifter, kunne ikke skaffe seg eller ha råd til dekning, og ledet regjeringen til å gripe inn og gi dem helsetjenester. Siden 1960-tallet har flertallet av PPO-planene påkrevd et erfaringsvurderingssystem. HMOs var pålagt i 1973 å bruke et fellesskapssystem, men siden 1988 har kongressen revidert lovgivningen for å tillate erfaringsrating. (Se referanser 5)
effekter
Erfaringsvurderinger ligger til grunn for forsikringsselskaps vanlige praksis om å nekte søkers forsikring basert på eksisterende forhold, å ha en ventetid før de eksisterende forholdene er dekket og slippe medlemmer når de har en ulykke eller blir syk. Vurderingssystemet har også medført vanskeligheter for arbeidsgivere i småkursmarkedet, da kostnaden for et medlem som pådra seg medisinske utgifter, kan føre til svært varierende premier for medlemmer. En rekke stater krever at forsikringsselskaper bruker fellesskapsklassifiseringer i smågruppemarkedet for arbeidsgiverdekning.
reform
President Barack Obamas helsevernlovgivning forsøker å motvirke noen av effektene av erfaringsvurderinger. Personer med allerede eksisterende forhold som har vært uforsikret i minst 6 måneder, får lov til å delta i høyrisikobasseng med begrenset premie for å beskytte mot ublu utgifter. Forsikringsselskaper er også forbudt å nekte barns forsikring basert på eksisterende forhold og slippe noen fra en politikk som blir syk, ifølge Commonwealth Fund, en helsepolitikk og forskningsfond.
